Информированное согласие клиента

Приложение к договору оказания психологических услуг

Информированное согласие клиента

на получение психологических услуг

Восемь пунктов, с которыми клиент соглашается до начала работы. Бланк заполняется, распечатывается и подписывается обеими сторонами.

Я, нижеподписавшийся(ая), , паспорт: серия номер , выдан , подтверждаю, что мной получена следующая информация:

Условия предоставления психологических услуг

Ниже — информация, полученная мной от психолога до начала работы. Каждый пункт я подтверждаю подписью в конце документа.

  1. Я понимаю, что психологическое консультирование не является медицинской услугой. Психолог не ставит психиатрические диагнозы и не назначает лекарственные препараты.

  2. Мне разъяснены цели и методы работы. Я понимаю, что результат терапии зависит в том числе от моей собственной активности и выполнения рекомендаций (домашних заданий).

  3. Я уведомлён(а) о возможных временных трудностях в процессе терапии (временное усиление тревоги, эмоциональные переживания) и соглашаюсь с ними.

  4. Конфиденциальность

    Мне разъяснены границы конфиденциальности. Психолог обязуется не разглашать информацию о моих обращениях и содержании сессий, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ:

    • судебный запрос или официальное требование правоохранительных органов;
    • непосредственная угроза моей жизни или жизни третьих лиц;
    • получение моего письменного разрешения (например, для супервизии).
  5. Отмена и перенос сессий

    Я ознакомлен(а) с правилами отмены и переноса сессий: предупреждение не менее чем за 24 часа позволяет перенести встречу без потери оплаты. При отмене позднее — сессия считается проведённой и оплачивается полностью.

  6. Мне известна стоимость одной сессии — рублей, а также порядок оплаты (предоплата до начала сессии).

  7. Я подтверждаю, что предоставил(а) психологу полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья, принимаемых лекарствах и наличии противопоказаний (при их наличии).

  8. Я понимаю, что могу в любой момент задать уточняющие вопросы и прекратить терапию, письменно уведомив психолога за 3 рабочих дня.

Настоящим я подтверждаю, что внимательно прочитал(а) все пункты данного согласия, понимаю их и добровольно соглашаюсь на получение психологических услуг на указанных условиях.

Подписи сторон

Бланк подписывается обеими сторонами. Один экземпляр остаётся у клиента, второй — у психолога.

Подпись клиента
Подпись психолога
Дата подписания

Информированное согласие — неотъемлемая часть договора оказания психологических услуг. Один экземпляр хранится у психолога, второй — у клиента.

Распечатайте бланк, заполните поля и подпишите его вместе с психологом.

Информированное согласие клиента на получение психологических услуг

Приложение к договору оказания психологических услуг. Поля бланка заполняются в электронном виде или от руки после печати.

Конфиденциальность обращений и содержания сессий обеспечивается требованиями законодательства РФ и пунктами 4 настоящего согласия.

Made on
Tilda