Приложение к договору оказания психологических услуг
на получение психологических услуг
Восемь пунктов, с которыми клиент соглашается до начала работы. Бланк заполняется, распечатывается и подписывается обеими сторонами.
Я, нижеподписавшийся(ая), , паспорт: серия номер , выдан , подтверждаю, что мной получена следующая информация:
Ниже — информация, полученная мной от психолога до начала работы. Каждый пункт я подтверждаю подписью в конце документа.
Я понимаю, что психологическое консультирование не является медицинской услугой. Психолог не ставит психиатрические диагнозы и не назначает лекарственные препараты.
Мне разъяснены цели и методы работы. Я понимаю, что результат терапии зависит в том числе от моей собственной активности и выполнения рекомендаций (домашних заданий).
Я уведомлён(а) о возможных временных трудностях в процессе терапии (временное усиление тревоги, эмоциональные переживания) и соглашаюсь с ними.
Конфиденциальность
Мне разъяснены границы конфиденциальности. Психолог обязуется не разглашать информацию о моих обращениях и содержании сессий, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ:
Отмена и перенос сессий
Я ознакомлен(а) с правилами отмены и переноса сессий: предупреждение не менее чем за 24 часа позволяет перенести встречу без потери оплаты. При отмене позднее — сессия считается проведённой и оплачивается полностью.
Мне известна стоимость одной сессии — рублей, а также порядок оплаты (предоплата до начала сессии).
Я подтверждаю, что предоставил(а) психологу полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья, принимаемых лекарствах и наличии противопоказаний (при их наличии).
Я понимаю, что могу в любой момент задать уточняющие вопросы и прекратить терапию, письменно уведомив психолога за 3 рабочих дня.
Настоящим я подтверждаю, что внимательно прочитал(а) все пункты данного согласия, понимаю их и добровольно соглашаюсь на получение психологических услуг на указанных условиях.
Бланк подписывается обеими сторонами. Один экземпляр остаётся у клиента, второй — у психолога.
Информированное согласие — неотъемлемая часть договора оказания психологических услуг. Один экземпляр хранится у психолога, второй — у клиента.
Распечатайте бланк, заполните поля и подпишите его вместе с психологом.
Информированное согласие клиента на получение психологических услуг
Приложение к договору оказания психологических услуг. Поля бланка заполняются в электронном виде или от руки после печати.
Конфиденциальность обращений и содержания сессий обеспечивается требованиями законодательства РФ и пунктами 4 настоящего согласия.